Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Кузнецова Нина Николаевна
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Приложение 
к Положению о конфликте интересов 
работников бюджетного учреждения 
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра
«Нижневартовская окружная клиническая больниц»

_________________________________________
(ФИО и должность
_________________________________________
непосредственного начальника)
_________________________________________
(ФИО работника, заполнившего
_________________________________________
декларацию, должность)
Декларация о конфликте интересов 
Перед заполнением настоящей декларации(1) я ознакомился с Кодексом этики и служебного поведения руководителей, и работников бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница».

I. Внешние интересы или активы
1. Владеете ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, прямо или как бенефициар, акциями (долями, паями) или имеете ли любой другой финансовый интерес:
1.1. В активах Учреждения? ______
1.2. В другой компании, находящейся в деловых отношениях с Учреждением (контрагенте, подрядчике, консультанте, клиенте и т.п.)? ______
1.3. В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет возможность построить деловые отношения с Учреждением или ведет с ней переговоры? ______
1.4. В деятельности компании-конкуренте или физическом лице-конкуренте Учреждения? ______
1.5. В компании или организации, выступающей стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с Учреждением? ______
В случае положительного ответа на вопрос необходимо указать, информировали ли Вы ранее об этом должностное лицо Учреждения, ответственное за противодействие коррупции и профилактику коррупционных правонарушений?
2. Являетесь ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, членами органов управления (Совета директоров, Правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.), а также работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами:
2.1. В компании, находящейся в деловых отношениях с Учреждением? _____
2.2. В компании, которая ищет возможность построить деловые отношения с Учреждением или ведет с ней переговоры? ______
2.3. В компании-конкуренте Учреждения? ______
2.4. В компании, выступающей или предполагающей выступить стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с Учреждением? ______
3. Участвуете ли Вы в настоящее время в какой-либо иной деятельности, кроме описанной выше, которая конкурирует с интересами Учреждения в любой форме, включая, но не ограничиваясь, приобретение или отчуждение каких-либо активов (имущества) или возможности развития бизнеса или бизнес-проектами? ______

II. Личные интересы и честное ведение бизнеса
4. Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица Учреждения (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта, утверждающее приемку выполненной работы, оформление, или утверждение платежных документов и т.п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте? _____
5. Получали ли Вы когда-либо денежные средства или иные материальные ценности, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на коммерческие операции между Учреждением и другим предприятием, например, плату от контрагента за содействие в заключении сделки с Учреждением? ______
6. Производили ли Вы когда-либо платежи или санкционировали платежи Учреждения и, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на коммерческую сделку между Учреждением и другим предприятием, например, платеж контрагенту за услуги, оказанные Учреждению, который в сложившихся рыночных условиях превышает размер вознаграждения, обоснованно причитающегося за услуги, фактически полученные Учреждением? ______

III. Взаимоотношения с государственными служащими
7. Производили ли Вы когда-либо платежи, предлагали осуществить какой-либо платеж, санкционировали выплату денежных средств или иных материальных ценностей, напрямую или через третье лицо государственному служащему, кандидату в органы власти или члену политической партии для получения необоснованных привилегий или оказания влияния на действия, или решения, принимаемые государственным институтом, с целью сохранения деятельности или приобретения новых возможностей для деятельности Учреждения? ______

IV. Инсайдерская информация
8. Раскрывали ли Вы третьим лицам какую-либо информацию об Учреждении:
8.1. Которая могла бы оказать существенное влияние на стоимость ее ценных бумаг на фондовых биржах в случае, если такая информация стала бы широко известна? ______
8.2. С целью покупки или продажи третьими лицами ценных бумаг Учреждения на фондовых биржах к Вашей личной выгоде или выгоде третьих лиц? ______
9. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо лицу или компании какую-либо конфиденциальную информацию (планы, программы, финансовые данные, формулы, технологии и т.п.), принадлежащую Учреждению и ставшую Вам известной по работе или разработанную Вами для Учреждения во время выполнения своих обязанностей? ______
10. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо третьему физическому или юридическому лицу какую-либо иную связанную с Учреждением информацию, ставшую Вам известной по работе? _____

V. Ресурсы Учреждения
11. Использовали ли Вы средства Учреждения, время, оборудование (включая средства связи и доступ в Интернет) или информацию таким способом, что это могло бы повредить репутации Учреждения или вызвать конфликт с интересами Учреждения? ______
12. Участвуете ли Вы в какой-либо коммерческой и хозяйственной деятельности вне занятости в Учреждении (например, работа по совместительству), которая противоречит требованиям Учреждения к Вашему рабочему времени и ведет к использованию к выгоде третьей стороны активов, ресурсов и информации, являющихся собственностью Учреждения? ______

VI. Равные права работников
13. Работают ли члены Вашей семьи или близкие родственники в Учреждении, в том числе под Вашим прямым руководством? ______
14. Работает ли в Учреждении какой-либо член Вашей семьи или близкий родственник на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку эффективности Вашей работы? ______
15. Оказывали ли Вы протекцию членам Вашей семьи или близким родственникам при приеме их на работу в Учреждение или давали оценку их работе, продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу и определяли их размер заработной платы или освобождали от дисциплинарной ответственности? ______

VII. Подарки и деловое гостеприимство
16. Нарушали ли Вы правила обмена деловыми подарками и знаками делового гостеприимства? _______

VIII. Другие вопросы
17. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под воздействием конфликта интересов? _______
В случае положительного ответа на любой из вопросов разделов I - VIII необходимо изложить подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

IX. Декларация о доходах
18. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи по месту основной работы за отчетный период?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
19. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи не по месту основной работы за отчетный период? ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и соответствуют действительности.

Подпись: __________________            

(1) Ответьте «ДА» или «НЕТ» на каждый вопрос. Ответ «ДА» не обязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет вопрос, заслуживающий дальнейшего обсуждения и рассмотрения непосредственным начальником. Необходимо дать разъяснения ко всем ответам "ДА" в месте, отведенном в конце восьмого раздела. Все поставленные вопросы распространяются не только на Вас, но и на Ваших супруга(у), родителей (в том числе приемных), детей (в том числе приемных), родных братьев и сестер.)